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腦梗綜合延伸服務(wù)（基礎(chǔ)）

建立個(gè)人專屬檔案。根據(jù)復(fù)診時(shí)間預(yù)約日期及醫(yī)生。根據(jù)病情進(jìn)行健康指導(dǎo)。開展線上線下多維度溝通和指導(dǎo)。?？漆t(yī)生門診隨訪2次、用藥指導(dǎo)2次、風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化隨訪干預(yù)1次。專科護(hù)士出院準(zhǔn)備計(jì)劃、電話隨訪和預(yù)約復(fù)診1次、健康指導(dǎo)1次、用藥指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)鍛煉、風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體門診住院綠通、協(xié)助檢查檢驗(yàn)預(yù)約。

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（含72小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)心電居家監(jiān)測）

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腦卒中出院延伸6月內(nèi)隨訪復(fù)查包

建立個(gè)人專屬檔案。根據(jù)復(fù)診時(shí)間預(yù)約日期及醫(yī)生。根據(jù)病情分期進(jìn)行健康指導(dǎo)。開展線上線下多維度溝通和指導(dǎo)。專科醫(yī)生門診隨訪4次、用藥指導(dǎo)4次、風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化隨訪干預(yù)4次、主診專家團(tuán)隊(duì)在線咨詢4次。

?？谱o(hù)士出院準(zhǔn)備計(jì)劃、電話隨訪和預(yù)約復(fù)診4次、健康指導(dǎo)4次、用藥指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)鍛煉、風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體門診住院綠通、協(xié)助檢查檢驗(yàn)預(yù)約、出院后長期照護(hù)線上咨詢。全科醫(yī)生家庭訪視1次、個(gè)體因素評估1次、指導(dǎo)用藥、活動(dòng)、營養(yǎng)指導(dǎo)1次、協(xié)助完善專屬檔案、做好?？漆t(yī)生和患者之間橋梁工作。

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